顎骨壊死（BRONJ、ARONJ、MRONJ）について考える

（この記事は2013年1月1日に作成した記事のリライトです）

以前、BRONJ（Bisphosphonate-Related OsteoNecrosis of the Jaw）に関する研究を行ったことがあります。
日本語に訳すとビスホスホネート関連顎骨壊死、ビスホスホネート薬剤（BP製剤）により引き起こされる顎の骨の炎症、壊死です。
BRONJについての情報は色んなところに掲載されているので、ご存知でない方は少し調べてみてください。
（関連学会によるポジションペーパーは最後にリンクを載せています）
今回はBRONJに対する自分の考えをまとめてみます。

この記事は薬局の視点と言うことで、基本的に経口剤についての話です。

• エチドロン酸二ナトリウム（製品名：ダイドロネル）、
• アレンドロン酸ナトリウム水和物（製品名：ボナロン、フォサマック）
• リセドロン酸ナトリウム（製品名：アクトネル、ベネット）
• ミノドロン酸水和物（製品名：ボノテオ）

BRONJと薬局薬剤師

個人的には、このようなときこそ薬局にいる薬剤師が歯科の先生方とコミュニケーションを取れるチャンスだと思います。
医療従事者への医薬品の情報提供を行うプロとして各製薬会社に所属するMRが存在するわけですが、
時間が許し、機会が存在するのであれば薬剤師も同様の情報提供を行えなければいけないと思います。

リスク因子とBP製剤の休薬（2012）

BRONJが話題になった当初公開されたポジションペーパーではリスク因子がある場合はBP製剤を休薬することが推奨されていました。

ですが、その後改訂された2012年版では、

• 悪性腫瘍患者
• 投与3年未満 かつ リスク因子なし

については「原則として休薬しない」ことに変更されています。

リスク因子がある場合、BP製剤を3年以上服用している場合は休薬が推奨されます。

休薬を行う場合は、骨のリモデリングを考慮して侵襲的治療の3ヶ月以上前にBP製剤を休止することが望ましいと考えられています。

抜歯やインプラントを行った後、無事に治癒すれば再開可能です。
BP製剤の服用年数によってはこの機会に他の薬剤に切り替えるのもありだと思います。

2016年時点でのBP休薬に関する知見

「骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の病態と管理 : 顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2016」ではさらに最近の知見がまとめられています。

1) 侵襲的歯科治療前のBP休薬
骨吸収抑制薬の治療を受けている患者に対して歯科治療を行う際に、骨吸収抑制薬投与をそのまま継続するか、あるいは休薬するかについては様々な議論がある。それらを整理すると、

• 1 骨吸収抑制薬の休薬がONJ発生を予防するか否かは不明である。
• 2 骨に長期間残留するBPの物理化学的性質から推測すると、短期間のBP休薬がBRONJ発生予防に効果を示すか否かは不明である。
• 3 日本骨粗鬆症学会が行った調査結果では、骨粗鬆症患者においてBPを予防的に休薬してもONJ発生の減少
  は認められていない。
• 4 BPの休薬により骨粗鬆症患者での症状悪化、骨密度低下および骨折の発生が増加する。
• 5 発生頻度に基づいた場合にBRONJ発生のリスクよりも骨折予防のベネフィット(有益な効果)がまさっている。
• 6 BRONJ発生は感染が引き金となっており、歯科治療前に感染予防を十分に行えばBRONJ発生は減少するとの結果が示されている。この報告で注目されるのは、口腔の他の部位に以前にBRONJが発生したことがあり、ONJ発生のリスクがきわめて高いがん患者においても、感染を予防すれば新たなBRONJは発生しなかったという結果である。したがってBRONJ発生予防には感染予防がきわめて効果的、重要であることが示唆される。
• 7 米国歯科医師会は、骨粗鬆症患者におけるARONJの発生頻度は最大に見積もっても0.1%程度であり、骨吸 収抑制薬治療による骨折予防のベネフィット(有益な効果)は、ARONJ発生のリスクを上回っており、また骨吸収抑制薬の休薬はARONJ発生リスクを減少させる可能性は少なく、むしろ骨折リスクを高め負の効果をもたらすとの見解を示している。

これらの背景をEvidence-based Medicine(EBM)の観点に基づいて論理的に判断すると、侵襲的歯科治療前のBP休薬を積極的に支持する根拠に欠ける。
しかしながら、一方において米国Food and Drug Administration(FDA)のアドバイザリーボード(http:// www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/DrugSafetyandRiskManag ementAdvisoryCommittee/UCM270958.pdf)、AAOMSおよびその他のいくつかのグループは骨粗鬆症患者においてBP治療が4年以上にわたる場合にはBRONJ発生率が増加するとのデータを示している。これらの報告はいずれも後ろ向き研究の結果であり、症例数も少ないため慎重に解釈されなければならないが、AAOMSは骨吸収抑制薬投与を4年以上受けている場合、あるいはONJのリスク因子を有する骨粗鬆症患者に侵襲的歯科治療を行う場合には、骨折リスクを含めた全身状態が許容すれば2カ月前後の骨吸収抑制薬の休薬について主治医と協議、検討することを提唱している。日本口腔外科学会、あるいは韓国骨代謝学会/口腔顎顔面外科学会はAAOMSの提唱に賛同しており、さらに国際口腔顎顔面外科学会(IAOMS)もAAOMSの提唱を支持している。
このように侵襲的歯科治療前の休薬の可否に関しては統一した見解は得られていない。

これを読むと、「じゃあどうすればいいの？」ってことになってしまうと思いますが、

• 基本的にはビスフォスフォネート関連顎骨壊死に対するポジションペーパー（改訂追補 2012年版）に従う
• ただし、最終的に休薬を行うかどうかは歯科医師の判断による

といったところでしょうか。