イグザレルトと間質性肺炎

抗血液凝固薬 Xa阻害剤のイグザレルト(一般名:リバーロキサバン)服用中の間質性肺炎について、適正使用情報が発行されました。
http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_info/file/kigyo_oshirase_201401_1.pdf
2012年の発売以来、13例が報告されており、中には死亡例もあるようです。

今日は間質性肺炎について改めて復習してみたいと思います。

間質性肺炎と通常の肺炎、何が違うのか?
通常の肺炎と言うのは肺組織の中心となる肺胞(血液-ガス交換を行う部分)に炎症が起こります。
間質性肺炎では、肺胞と肺胞の間(間質)、つまり肺胞を取り囲む部分が炎症を起こします。
その結果、肺胞がうまく働くことができなくなり、呼吸不全につながっていく病気です。
悪化により肺が繊維化を起こす肺線維症になってしまう場合もあります。
余談ですが、美空ひばりさんも間質性肺炎で亡くなっているんですね。

間質性肺炎の原因は?
ウイルスにより引き起こされる場合があります。
サイトメガロウイルス(CMV)によるものが代表的ですが、インフルエンザウイルスが原因となるケースもあります。
繊維性を引き起こす膠原病が原因となる場合もあります。
皮膚筋炎・多発性筋炎、強皮症や関節リウマチ、混合性結合組織病(MCTD)などが代表的です。
放射線によって引き起こされる場合もあります。
画像診断程度で引き起こされることはないですが、放射線治療時には注意が必要です。
アスベストによるアスベスト肺も細気管支周囲から始まるびまん性間質性肺炎です。
パラコート(農薬、除草剤)によるパラコート肺も間質性肺炎です。
パラコートの毒性は活性酸素肺を介するため、パラコート肺の治療に際し、酸素吸入を行うと悪化を起こしてしまいます。
原因不明の特発性間質性肺炎と呼ばれるものもあります。
最後になりましたが、薬剤性のものもあります。

薬剤性間質性肺炎
代表的なものとして、抗がん剤(ゲフィニチブ、ペプロマイシン、マイトマイシンC など)、抗リウマチ薬(ブシラミン、金チオリンゴ酸ナトリウムなど)、免疫抑制剤(アザチオプリン、ミゾリビンなど)、抗てんかん剤(フェニトイン、カルバマゼピンなど)、インターフェロン製剤、小柴胡湯、解熱消炎鎮痛薬(アスピリン、サリチル酸など)、抗生物質(セフェム系、ペニシリン系、テトラサイクリン系)、合成抗菌剤(レボフロキサシン、シプロフロキサシンなど)、抗結核剤(イソニアジドなど)、抗不整脈薬(アミオダロン)などがあります。
薬剤自身に毒性がある場合、肺の細胞自体が少しずつ傷害を受けた結果、間質性肺炎となり、医薬品を使用してから数週間から数年間で発症します。
抗がん剤によるものなどがこの発生機序です。
それとは別に、薬に対するアレルギー・免疫反応が原因となる場合、医薬品を使用してから1~2週間程度で発症します。
ほとんどの薬剤がこちらですね。
薬剤の服用中止により回復しますが、アミオダロンなどは蓄積性が高いため休薬してもすぐには回復しません。

原因不明のものもあります。

ゲフィニチブ(イレッサ)
最も印象的なものとしてゲフィニチブ(商品名:イレッサ)による間質性肺炎があります。
ゲフィチニブによる急性肺障害、間質性肺炎についての「緊急安全性情報」の発出について
医療裁判にもなり、社会問題となったのでみなさん十分にご存知だと思います。
これについては原因が未だによくわかっていませんが、日本人での発症率が高いのが特徴です。

インターフェロンと小柴胡湯
インターフェロンと小柴胡湯、それぞれが間質性肺炎を引き起こしますが、併用することでその発生が強くなることがわかっています。
C型肝炎の治療において、インターフェロンと小柴胡湯の併用療法が検討されましたが、その結果、間質性肺炎の発症が高まってしまうことがわかりました。
これに関しても因果関係は不明です。

リバーロキサバンによる間質性肺炎
3例しか症例がありませんが、3か月以内、4日間で発症しているケースもありますので、アレルギー・免疫反応性のもののようにも思えますね。
プラザキサも間質性肺炎を起こしますが、比較的短期間での発生ケースだったと思います。

初期症状としては、
「階段を登ったり、少し無理をしたりすると息切れがする・息苦しくなる」、「空咳が出る」、「発熱する」、などがみられ、これらの症状が急に出現したり、持続したりする。
ということなので、服用開始する患者さんには注意喚起を行っていきたいですね。

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