うがい薬だけを処方する場合の取扱 と ヨードうがい薬の効果について

2014年4月からうがい薬だけの処方は全額自己負担に?
うがい薬のみ処方、保険外に 14年4月から :日本経済新聞
2013末にこんなニュースが話題になりました。
今ではすっかり?当たり前になったうがい薬単のみの処方は原則禁止のルールについて解説する記事です。
記事の後半ではイソジンガーグルに代表されるポビドンヨードうがい薬による風邪予防効果について検証しています。

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うがい薬だけが記載された処方箋の取扱い

平成26年度診療報酬改定では治療目的ではないうがい薬の単独処方を禁止することが検討されました。

225ページに記載されています。

【IV-4(効率化余地がある領域の適正化/医薬品等の適正な評価)-③】
うがい薬だけを処方する場合の取扱い
第1 基本的な考え方
医療費の適正の観点から、治療目的でない場合のうがい薬だけの処方の評価を見直す。
第2 具体的な内容
医療費適正化の観点から、治療目的でなく、うがい薬のみが処方される場合については、当該うがい薬に係る処方料、調剤料、薬剤料、処方せん料、調剤技術基本料を算定しない。
改訂案:【投薬 調剤料・処方料・薬剤料・処方せん料・調剤技術基本料】入院中の患者以外の患者に対して、うがい薬(治療目的のものを除く。)のみを投与された場合については、当該うがい薬に係る処方料、調剤料、薬剤料、処方せん料、調剤技術基本料を算定しない。

平成26年度診療報酬改定 第2 改定の概要 1.個別改定項目について

結果、うがい薬のみの処方は原則禁止となり、医科点数表には次のように記載されています。(更新時点で最新の令和2年度診療報酬改定の内容です)

第5部 投薬
通則

  • 4 入院中の患者以外の患者に対して、うがい薬のみを投薬した場合には、区分番号F000に掲げる調剤料、区分番号F100に掲げる処方料、区分番号F200に掲げる薬剤、区分番号F400に掲げる処方箋料及び区分番号F500に掲げる調剤技術基本料は、算定しない。

診療報酬の算定方法の一部を改正する件(告示) 令和2年 厚生労働省告示第57号

色々と気になるところがあるので解説していきます。

治療目的のものを除く

医科点数表には「治療目的でない場合の」の部分が記載されていませんが、それについては疑義解釈で示されています。

〈別添1〉医科診療報酬点数表関係
【うがい薬】

  • (問51)うがい薬のみ投与された場合、当該うがい薬に係る処方料、調剤料、薬剤料、処方せん料が算定できない規定となったが、治療目的でうがい薬のみ投与された場合は算定できると考えてよいか?
  • (答)そのとおり。処方料、調剤料、薬剤料、処方せん料は算定できる。

疑義解釈資料の送付について(その2) 事務連絡 平成26年4月4日

ということで、治療目的じゃないうがい薬(つまりは予防目的ですね)については処方料、調剤料、薬剤料、処方せん料を算定できないということです。
医療費適正化のための取組の一つではありますが、もし、薬局にうがい薬のみの処方せんが来た場合、治療目的かどうかを判断する必要があります。
そのためには疑義照会しかありませんが、知っているDrであれば「処方してるんだから病名つけているに決まってるだろ!」って言われそうなので、近隣の医療機関とは前もってルールを決めておきたいでしょうね。

実際に処方された場合

実際にうがい薬のみの処方箋を何回か応需したことがあります。
もちろん疑義照会を行いましたが、毎回答えは「咽頭炎」か「喉頭炎」。
当然ですが「治療目的じゃないよ」っていうDrに出会ったことはありません。
もし意識してなくてもこのルールを理解したら後付けでも病名つけるでしょ。
処方箋発行して会計も終了しているのにそれを訂正することはないでしょうし。

本当に治療目的じゃない場合はどうなるのか?

もし、「治療目的じゃないのでそのようにお願いします」と言われてしまったらどうなるのか?
「処方料、調剤料、薬剤料、処方せん料、調剤技術基本料を算定しない。」と記載されています。
この中で薬局に関係するのは、

  • 調剤料
  • 薬剤料
  • (処方せん料)

もし、治療目的でないうがい薬のみが処方されるとどうなるのでしょうか?

処方せん料が算定できなければ、病院では処方せんの発行に関する料金は無料。
薬局では調剤料と薬剤料は算定できないが調剤基本料と薬学管理料は算定できる・・・?
本当にこの解釈でいいのか・・・?
算定できない項目が具体的に書かれているだけに意味がわからなくないんですよね。

「うがい薬のみだから自費です。」という方がすっきりしますけどね。
自由診療を行い、自由処方せんを発行する。
その方が分かりやすいしスッキリします。
でも、まあ、それならOTC*1(市販薬)を購入した方が安いし楽ですよね。

補足

そのほか気になる部分を補足しておきます。

制限の対象となる点数

うがい薬単独処方の際に制限される点数についての解説をしておきます。

処方料と処方せん料

薬局に関係するのは処方せん料です。
どちらも医師に薬を処方してもらう際に発生する費用です。
院内処方にかかるのが処方料、院外処方にかかるのが処方せん料ということです。

調剤技術基本料と調剤基本料

これも上と同じ違いです。
薬剤師が常駐する院内において調剤にかかる基本料が調剤技術基本料。
薬局での調剤にかかる基本料が調剤基本料です。

対象となるうがい薬(含嗽剤)

うがい薬とは医療用医薬品のうち薬効分類が「含嗽剤」(YJコードが2260から始まるもの)です。

含嗽剤 一覧

  • ポビドンヨード
    • イソジンガーグル液7%
    • ネオヨジンガーグル7%
    • ポピヨドンガーグル7%
    • ポピラールガーグル7%
    • ポピロンガーグル7%
    • ポビドンヨード含嗽用液7%「YD」
    • ポビドンヨードガーグル7%「各社」
    • ポビドンヨードガーグル液7%「各社」
  • アズレンスルホン酸ナトリウム
    • アズレン含嗽液アーズミンうがい液1%
  • アズレンスルホン酸ナトリウム水和物
    • アズノール錠2mg
    • アズノールうがい液4%
    • アズガグルうがい液T4%
    • アズレイうがい液4%
    • アズレワンうがい液1%
    • アズレン錠2mg「ツルハラ」
    • アズレン含嗽用散0.4%「トーワ」
    • バウロ散含嗽用0.4%
    • 水溶性アズレン含嗽用顆粒0.4%「YD」
    • マズレニンガーグル散0.4%
    • アズレンうがい液4%「各社」
    • アズレン含嗽用顆粒0.4%「各社」
  • アズレンスルホン酸ナトリウム/炭酸水素ナトリウム
    • 含嗽用ハチアズレ顆粒
    • AZ含嗽用配合細粒「NP」

※含嗽用として処方した場合のみ

こうしてみると結構な数がありますが、含嗽用薬は今後減ることはあっても増えることはないでしょう・・・。

ちなみにネオステリングリーンうがい液0.2%などのいわゆる歯科用うがい液は薬効分類「その他の歯科口腔用薬」(YJコードが2790から始まるもの)に分類されるので単独処方でも制限を受けません。

〈別添1〉医科診療報酬点数表関係
【うがい薬】

  • (問74)ベンゼトニウム塩化物等のように、薬効分類上で「含嗽剤」ではなく「その他の歯科用口腔用薬」に分類される薬剤は対象とならないという理解して 良いか。
  • (答)そのとおり。

疑義解釈資料の送付について(その1) 事務連絡 平成26年3月31日

 

うがい薬の処方制限の効果

結局、うがい薬を出したいがためにもう一つ薬を付け加えて処方するというケースをよく見かけます。

  • イソジンガーグル + SPトローチ
  • アズノールうがい液 + カロナール

などです。
完全に本末転倒ですね。

ただ、こういったケースはそんなに多くありません。
国の指針として無意味なうがい薬だけの処方をなくしていこうという考えが周知された結果、医療従事者の中では意識としてうがい薬を減らしていく方向になったと思います。
実際にうがい薬の処方箋は減った気がしますし、医療費抑制に一定の効果はあったんじゃないでしょうか。

ヨードうがい液の効果について

少し話を替えて、ここからはうがい薬の効果についてのお話をします。
「うがい」という文化は日本独特のもので海外ではあまりうがいという習慣がありません。(0ではありませんが)
なのでうがいの効果というものは最近まで詳しく検証されていませんでした。
そこでうがいについての検証を行った世界初のランダム化対照試験の結果について紹介します。(Satomura K, Kitamura T, Kawamura T, et al. Am J Prev Med 2005; 29: 302-7.)

  • 対象:18歳から65歳までの健康なボランティア(387人)
  • 方法:以下の3群に無作為割付、2つのうがい群は少なくとも3回/日のうがい、60日間の追跡
    • 水うがい
    • ヨード液うがい
    • 通常のケア(コントロール)
  • 結果:発症した人数はそれぞれ以下の通り(1ヶ月あたり100人中)
    • 水うがい群:17.0人
    • ヨード液うがい群:23.6人
    • コントロール群:26.4人

多変量解析で群間のばらつきをそろえると、水うがいをした場合の発症確率はうがいをしない場合に比べて40%低下することになる。一方ヨード液うがいでは12%の低下にとどまり、統計学的にも意味のある抑制効果は認められなかった。
(Prevention of Upper Respiratory Tract Infections by Gargling(A Randomized Trial))

ということでイソジンに代表されるヨードうがいではうがいなしとあまり差がないという結果になっています。

うがいをすれば、ウイルス自体を除去できるので風邪になりにくくなるのは当然の気がします。
ヨードうがいであまり効果がないのはウイルス自体を除去はできるけど、喉の正常細胞まで破壊してしまったり、口の中の常在菌まで倒してしまって免疫のバランスが崩れてしまうからじゃないかと考えられています。

ヨードうがい薬の存在意義

この研究が本当ならイソジンガーグル(ポビドンヨードガーグル)の存在意義は・・・?
もちろん無意味とは言いません。
ある種の細菌などの感染がはっきりしている場合には効果があるのかもしれません。
ただ、予防効果はないということですね。

うがい薬は原則保険適応外にしてみては?

個人的な考えです。
もう、うがい薬は特殊なケースに限って処方可能で、それ以外はすべて保険適応外でもいいんじゃないでしょうか?
気になる値段についてもそこまで高くありません。
医療用がなくなり、市販の需要が増えるのであればもう少し安くなるかもしれません。

医師が必要と判断すれば、「ヨードうがい薬を薬局で購入して使って」と口頭で指示するという形ではどうでしょう?
それを受けた患者さんは処方せんを持っていく薬局で購入してもいいし、ドラッグストアなどで購入してもいいし、通販などで購入し、家に置いてあるものを使用してもいい。
そうなれば、どこの薬局でもうがい薬は最低限用意するでしょう。
処方でなければ薬局でメーカーを自由に選んだり、味が工夫したものを選ぶことが可能になります。
そこから、かかりつけ薬局として選んでもらうための競争が生まれるかもしれません。

もし、医療用がなくなった結果、使われることがなくなれば・・・。
それこそ、保険適応外で正解ということですね。

そのほか

うがい薬に関する記事がないので、うがい薬関連のお話をここに記載します。

イソジンとカバくんの関係

話すと少々ややこしいのですが、イソジンは2016年4月1日からとその前で製造している会社が異なります。
イソジンの成分であるポビドンヨード(PVP-I*2)はムンディファーマが開発した成分です。
日本では1961年にムンディファーマと提携したMeiji Seikaファルマがイソジンとして医療用医薬品を販売しました。
その後、OTCとしてイソジンうがい薬などを明治が販売していました。

2015年、明治とムンディはPVP-Iに関する提携を解消することに合意しました。
これに伴い、イソジンの製造販売権の承継が行われ、2016年4月からはムンディファーマが製造販売元となり、販売は塩野義製薬が行っています。
(PVP-I以外のムンディの医療用医薬品に関しては塩野義製薬が販売を行っていた)
それに伴い、明治は新たに独自のポビドンヨード製剤の承認を取得しています。(製造販売元は日東メディックでしたが2018年にMeiji Seikaファルマが承継)

ややこしいのはOTCの方です。
イソジンうがい液といえばCMでもお馴染みのカバくんがイメージキャラクターでした。
ここに商標の問題が絡んでいます。

  • イソジン:ムンディファーマの商標
  • カバくん:明治の商標

そのため、イソジンうがい液のキャラクターは2016年からカバくんではなくなり、新たに明治が販売した明治うがい液のキャラクターをカバくんが担っています。
どちらが本物?とかないのですがかなり紛らわしいですよね。

今まで通りの製法を維持するイソジンと、長年イソジンを作ってきた明治が新たに作ったPVP-I製剤。
医療用のPVP-Iもどちらを好むかは人それぞれですね。

おまけ:新型コロナウイルス関連

2020年8月4日、新型コロナウイルス感染症(COVID-19*3)の重症化抑制にポビドンヨード製剤を用いたうがいが効果を発揮するのではないかと大阪府知事が発表した結果、各卸さんから「医療用と市販用の全てのポビドンヨードうがい液の流通がストップしました」と連絡がありました。
上の方に書いた通り、うがい薬の処方箋は減っているのでそんなに在庫していない状態です。
現時点で医学的にはポビドンヨードうがい薬に新型コロナウイルス感染症の重症化を抑制する効果はありません。
ですが、報道を見て希望者が殺到するのは怖い・・・。
でも、どう足掻いても在庫することはできないので近隣の病院には自分の薬局には在庫がなく入ってくる予定がないことも伝えています。
テレビの効果は絶大ですね。
当日には「イソジンおいてますか?」という普段では聞いたことのない電話がありました。
医療用医薬品は年間の使用量を元に製造量が決められ、そのスケジュールに合わせて製造元が原薬を購入しているので、急な需要増加には対応できないことがほとんどです。
COVID-19に関係なく使用している方が使えなくなるという事態は防ぎたいのですが、どうなることやら・・・。
現時点では

*1:Over The Counter

*2:PolyVinylPyrrolidone-Iodine

*3:COronaVirus Disease 2019

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