2016年度診療報酬改定に向けて～財務省が考える改革案①（薬剤費について）

医療費抑制の必要性

2004年と2013年の医療費・雇用者鳳雛の比較。
医療費は125％と上昇しているにもかかわらず、雇用者報酬は98.5％と低下しています。
その結果、保険料率を上昇させざるを得なくなり、実際にどんどん上昇しているのが現状です。
（協会けんぽ：8.2％→10％、健保組合平均：7.5％→8.9％）
今後も高齢化は進んでいくことはわかっているので、生産年齢人口の減少により雇用者報酬は減っていきますし、高齢者数の増加により医療費は増加していきます。
結果、保険料率の上昇も続き、雇用者の実質賃金（いわゆる手取り）は伸び悩んでしまうことになります。
また、2004年と比較して、民間給与は減少していますが、診療報酬本体（薬剤費、消費税増税に関するプラス改定は除く）は上昇したまま止まっていることも指摘されています。

診療報酬はどの程度抑制すべき？

以上のことから次期、平成28年度の診療報酬改定ではマイナス改定が必要とされていますが、どの程度の削減が必要かという考えについてもまとめられています。
医療費の伸びの要因として以下の三つが挙げられています。

1. 診療報酬改定（薬価+診療報酬本体）による影響
2. 人口増・高齢化の影響
3. そのほか（医療技術の高度化等）の影響

財務省としては、内閣府が進めている「経済・財政再生計画」の考えに沿っていくと、今後の医療費の増加は、この中の「２．人口増・高齢化の影響」により想定される範囲内に収めるべきとしており、それを次々回2020年度（平成32年度）まで継続していくとしています。

薬価改定スケジュールの見直し

2016年（平成28年）の改定には2015年度の薬価調査（実売卸売価格調査）が繁栄されます。
2014年度（平成26年度）診療報酬改定で妥結率が調剤基本料の特例の要件となっていますが、その効果はあったのでしょうか？
薬価改定のスケジュールですが、2016年（平成28年）の次は消費増税に伴い、2017年（平成29年）にも薬価改定が行われる予定です。
もちろん、その翌年、2018年度（平成30年）には診療報酬改定が行われるので、そこでも薬価改定が行われ、3年連続の薬価改定が決定している状態です。
これを機に、毎年の薬価改定を行うべきではないかという議論が始まっています。
これについては平成30年までに結論を出すとされています。

増税時の対応について

2014年（平成26年）の薬価改定では、消費税増税（5%→8%）を踏まえた改定が行われました。
同時に行われた診療報酬改定で診療報酬本体を+0.63％引き上げ、薬価自体には+0.73％を加えて、増税による対応分としました。
2016年の対応については、2014年同様の対応を行うべきなのか、それとも、現行では非課税の医療費を課税対象とすることで対応するべきなのかの検討が進められています。
もし仮に、医療費を課税対象とするのであれば、これまで消費税分として含まれていた部分を診療報酬本体・薬価から差し引く必要があります。
いずれにせよ、増税対応が過剰となり、国民負担が増えてしまうことを避けるために、今後の薬価改定はよりシビアに行われるべきとされています。

後発医薬品について

薬剤費を抑制するため、すでに行われている取り組みに、後発医薬品（ジェネリック医薬品、GE医薬品）の推進があります。
後発医薬品に係る数量シェアの目標値を平成29年に70％、平成30～32年の早い時期に80％以上としています。
また、後発医薬品の薬価を既存の先発医薬品の0.6掛け（10品目超は0.5掛け）からさらに引き下げるべきとしています。

先発医薬品の使用に関する保険制度による評価

まず、長期収載品の薬価を引き下げるべきとしています。
これについては、今年中に結論を出し、次回、2016年度（平成28年度）の診療報酬改定に反映させるべきとしています。
また、新薬創出・適応外薬解消等の条件の見直しも検討されているようです。

さらに、少し前に一部で報道されていましたが、先発医薬品を選択した場合に、後発医薬品との差額を保険外とするべきという話。
これについても、検討を開始し、平成29年の後発医薬品シェアを見て、具体的に進めていくかどうかを判断するとされています。

市販薬として販売されているものを保険給付対象外に

これについては、すでに、

• 2012年度（平成24年度）に「栄養補給目的のビタミン剤」
• 2014年度（平成26年度）に「治療を目的としないうがい薬単独の処方」

が保険対象外とされています。
これをさらに発展させたものとして、スイッチOTC化された薬剤についての保険償還率引き下げの検討をすべきとしています。
平成28年度末までに具体的な検討を終え、平成29年の通常国会での法案の提出を目指すとしています。

また、今年中に検討し、平成28年度診療報酬改定で実施すべき内容として、

• 湿布（第１世代及び第２世代）を含む鎮痛消炎剤の除外
• ビタミン剤及びうがい薬の例外条件の廃止

を検討すべきとしています。

費用対効果評価の導入

イギリス、フランス、ドイツ、オーストラリア等では、医薬品や医療技術を保険対象とするかどうかの判断基準に、費用対効果が導入されています。
個人的にはイギリスNICEのQALYを効果指標とした制度が代表的と思います。
（機会があればまたまとめます）
要は、健康状態をより改善するかどうかだけでなく、さらに費用がどの程度かかるかということを踏まえて、保険償還するか否かを判断する考え方です。
これについては、平成28年度の診療報酬改定で試行的導入、平成30年度の診療報酬改定で本格導入できるよう議論していくとされています。

また、生活習慣病等の薬剤の選択においても、より適切な・より費用対効果が優れた治療が選択されるよう処方ルールの明確化、ガイドラインの作成を図るとされています。