令和８年８月からの高額療養費の見直しについて

令和８年８月より高額療養費制度の見直しが実施されています。
窓口で支払う上限金額が変更になった（増えた）ため、困惑した患者さんもいたかもしれません。

上限金額が変わったことは知っていても、具体的にどう変わったのか？
多数回該当はどう変わったか？新たに作られた年間上限とは何なのか？
結局、患者さんの負担は増えるの？減るの？

復習も交えて解説したいと思います。

高額療養費の見直しについて

高額療養費制度の見直しは令和８年８月と令和９年８月の２回に分けて実施されます。

厚生労働省の資料に掲載されている↓の図に変更点がまとめられています。

簡単にまとめると・・・

1. 自己負担限度額の見直し
   令和８年８月〜：引き上げ、令和９年８月〜：細分化＋引き上げ
   外来特例（70歳以上）についても同様の見直し
2. 多数回該当の上限額据え置き
   令和９年８月に自己負担限度額の細分化が行われても、多数回該当の場合は変更前と同じ上限額
   非課税の場合にも多数回該当が追加
3. 年間上限の導入
   新たに年単位の上限額が設定され、多数回該当の有無に関わらず対象に
   外来特例（70歳以上）についても同様

自己負担限度額の見直し

自己負担限度額は全区分引き上げになります。

ひとまず、令和８年８月の変更だけまとめます。

• 年収 約1,160万円以上（標準報酬月額 83万円以上）：
  252,600円＋（総医療費−842,000）×1％　→　270,300＋（総医療費−901,000）×1％（17,700円以上↑）
• 年収 約770〜1,160万円（標準報酬月額 53万円〜79万円）：
  167,400＋（総医療費−558,000）×1％　→　179,100＋（総医療費−597,000）×1％（11,700円以上↑）
• 年収 約370〜770万円（標準報酬月額 28万円〜50万円）：
  80,100＋（総医療費−267,000）×1％　→　85,800＋（総医療費−286,000）×1％（5,700円以上↑）
• 年収 〜約370万円（標準報酬月額 〜26万円）：57,600円　→　61,500円（3,900円↑）
• 住民税非課税（70歳未満）：35,400円　→　36,900円（1,500円↑）
• 住民税非課税（70歳以上）：24,600円　→　25,700円（1,100円↑）
• 年収 一定所得以下（70歳以上）：15,000円　→　15,700円（700円↑）

令和９年８月からは所得区分がさらに３区分ずつに分けられますが、細分化された区分の一番下の所得に該当する場合が、今の区分と同じ限度額になります。

外来特例の見直し

70歳以上の外来特例についても同様です。

同じく令和８年８月からの変更を整理します。

• 年収 〜約370万円（標準報酬月額 〜26万円）：18,000円　→　22,000円（4,000円↑）
• 年収 非課税（70歳以上）：8,000円　→　11,000円（3,000円↑）
• 年収 一定所得以下（70歳以上）：8,000円（変更なし）

令和９年８月以降は所得区分の細分化と合わせて限度額が増える傾向にあります。

多数回該当の場合の限度額は変更なし（低所得は引き下げ）

いずれの場合も多数回該当の場合の限度額は据え置きです。
令和８年８月以降、70歳以上の住民税非課税区分にも多数回該当が新設され、該当した場合は変更前の限度額になります。
また、令和９年８月以降は、年収200万円未満の課税世帯は、引き下げになっています。

多数回該当は高額療養費に該当した月が、過去12ヶ月以内に３回あった場合に、４回目以降の限度額が軽減される仕組みですが、令和８年８月の見直し後も、該当月のカウントはリセットされません（保険自体が変更になった場合は別）。

年間上限の追加

新たに年間上限というルールが追加され、１年間（８月から翌年７月まで）の上限金額が追加されています。

年間上限の欄の（）内で示される月額平均を見ればわかるように、年間上限を12で割ると、多数回該当と同等の金額になるよう設定されており、月ごとの自己負担が月額上限に達しないため多数回該当の対象にならない場合や、今回の見直しによって多数回該当から外れてしまう場合でも、長期間にわたる医療費負担を抑える仕組みです。

多数回該当が存在しない、70歳以上で一定所得以下の場合にも年間上限は設定されています。

高額療養費制度についての復習

ここからは高額療養費制度についての復習となります。

令和８年度８月からの変更もだけど、そもそもどんな制度なのか詳しく知りたいって方用です。

高額療養費制度とは？

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口での月の自己負担額が、一定の上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する仕組みで、上限額は年齢や所得によって決められています。

平成24年3月31日まで、外来については自己負担額を支払った後に、手続きを行うことで、限度額を超える金額が返金される仕組みでしたが、平成24年4月1日より、現物支給（高額療養費の現物支給化）が可能となり、外来で限度額を超えることが判明した場合でも、それ以上の金額を払う必要がなくなりました。

あくまでも医療保険の制度であるため、自由診療や特別の料金（長期収載品の選定療養等）で支払う金額は限度額の計算には含まれません。

高額療養費制度を利用するには？

以前は高額療養費制度を利用するためには、保険組合に手続きを行い、「限度額適用認定証」を発行してもらい、それを窓口で提示する必要がありました。
ですが、オンライン資格確認の義務化により、限度額適用認定証がなくても制度を利用することが可能になっています。

オンライン資格確認等システムを導入している薬局で、高額療養費制度を利用する方法は２種類あります。

1. マイナ保険証を利用して情報提供に同意する
2. 口頭で情報提供に同意する

多くの薬局では、以上の操作により、所得区分に応じた限度額がレセコンに反映されるはずです。

オンライン資格確認導入前

オンライン資格確認が導入される前は「限度額適用認定証」もしくは「限度額適用・標準負担額減額認定証」（70歳以上で非課税の場合）を発行してもらわないと高額療養費の現物支給（窓口での支払上限）を受けることができませんでした。

自己負担限度額

自己負担額限度額は年収により異なります。
令和８年８月以降は以下の表のようになります。

所得区分	月額上限
約1,160万円〜	270,300＋（総医療費−901,000）×1％
約770万円〜約1,160万円	179,100＋（総医療費−597,000）×1％
約370万円〜約770万円	85,800＋（総医療費−286,000）×1％
〜約370万円	61,500
非課税（70歳未満）	36,900
非課税（70歳以上）	25,700
一定所得以下（70歳以上）	15,700

下４つは一定の金額となっていてわかりやすいのですが、気になるのは上の３つですよね。

厚労省の表では、例えば、約1,160万円〜は「270,300円＋1％」ってなっていますけど、正確には「270,300＋（総医療費−901,000）×1％」です。

901,000って何の数字って思うかもしれませんが、0.3をかけるとわかります。
3割が270,300円になる総医療費です。

なので、「270,300＋（総医療費−901,000）×1％」という計算式は、「自己負担金額（3割負担）が270,300円を超えたあとは、1%だけ負担する」ことを意味しています。
割合で言うと0.1割になるため、高額療養費が適用された場合の窓口負担額は10円刻みではなく1円刻みになります。

これは、令和4年10月1日〜令和7年9月30日まで施行された後期高齢者の窓口負担割合2割導入に伴う配慮措置の場合と同じです。

世帯合算とは？

高額療養費は個人の自己負担額だけでなく、同一世帯の自己負担額を合算して反映することが可能です。

ただし、合算可能なのは同じ医療保険に加入している家族のみです。

合算できる医療費は医療機関ごとに分けて計算します。
また、同じ医療機関でも医科入院・医科外来・歯科入院・歯科外来はそれぞれわけて計算します。

また、年齢によって世帯合算に含めることができる自己負担額の範囲が異なります。

• 70歳未満の場合：21,000円以上の自己負担額
• 70歳以上の場合：自己負担額

そのため、70歳以上と70歳未満が同一世帯にいる場合、まずは70歳以上のみで世帯合算を行って高額療養費を計算し、その結果の自己負担金額を70歳未満の自己負担額（21,000以上のものに限る）と世帯合算して高額療養費を計算します。

外来特例とは？

外来特例とは、平成14年10月の老人保険制度の改正に伴い創設された、70歳以上のみが対象となる制度です。

所得区分（70歳以上）	外来特例（外来年間合算）
約1,160万円〜	なし
約770万円〜約1,160万円	なし
約370万円〜約770万円	なし
〜約370万円	22,000（年21.6万）
非課税	11,000（年9.6万）

それまでの老人保険制度では、定率１割負担を原則に、医療機関の規模により、１ヶ月あたりの自己負担額に上限が定められていました（診療所・200床未満の病院：3,000円/月、200床以上の大病院：5,000円/月）。
平成14年10月1日にこの仕組みは廃止され、現在の高額療養費制度（当時は高額医療費）に移行しました。
が、急激に医療費が上昇することを懸念して、その緩和措置として設定されたのが外来特例です。

外来特例は、高額療養費の現物支給のひとつではありますが、「個人単位」、「外来医療費」、「医療機関ごと」の限度額になります。

外来特例に該当しただけでは下で説明する多数回該当のカウントには含まれず、もし該当しても上限金額は変わりません。

外来年間合算

外来特例では、一部の所得区分に、外来年間合算が設定されています（令和8年8月に創設された年間上限とは異なります）。
8月1日〜翌年7月31日までの外来での窓口負担額を合算し、外来年間合算の金額を超える場合は、申請により超えた額が支給されます。

多数回該当とは？

直近12ヶ月の間に同一世帯（保険における世帯）で高額療養費に該当した月が3回以上ある場合に、自己負担限度額がさらに引き下げとなる制度です。

所得区分	多数回該当の上限金額
約1,160万円〜	140,100
約770万円〜約1,160万円	93,000
約370万円〜約770万円	44,400
〜約370万円	44,400
非課税（70歳未満）	24,600
非課税（70歳以上）	24,600
一定所得以下（70歳以上）	なし（15,700のまま）

多数回該当を考える際の注意点として、あくまでも同一の保険の場合に有効なルールということがあります。
そのため、途中で保険が変更になった場合は、高額療養費に該当した月のカウントがリセットされてしまいます。